Медична страховка в США: великий посібник для іммігранта

Хворіти в Америці — дороге задоволення. Величезні (не завжди обґрунтовані) рахунки за лікування — класична тема для жартів у кіно та серіалах. При цьому медичне страхування у США — справді дуже заплутана система, розібратися у якій непросто навіть громадянам країни.

Тому для всіх, хто тільки-но переїхав до Штатів або планує це зробити, редакція BAZAR вирішила висвітлити це питання на прикладі штату Нью-Йорк. Ми поспілкувалися з експертом — одним із провідних страхових брокерів Нью-Йорка Рустамом Дашевським і спробували максимально роз'яснити, чому страховка така важлива, та як іммігранту не помилитися в її виборі.

Чому важлива медична страховка?

Система охорони здоров'я у США — страхова. Звичайно, без страховки потрапити до лікаря або в лікарню (госпіталь) можна, справа лише в ціні питання. Наявність медичного страхування важлива, щоб не збанкрутувати на рахунках за лікування. Розглянемо плюси та мінуси медичного страхування.

Варто зазначити, що умови та вартість медичного страхування дуже відрізняються у різних штатах. Крім того, у деяких штатах наявність медичної страховки є обов'язковою, і за її відсутністю вас можуть оштрафувати. Таке правило існує зараз у Каліфорнії, а ось у штаті Нью-Йорк воно було скасовано за президента Трампа, і тепер питання кожен вирішує для себе сам. Взагалі, штат Нью-Йорк один із найгнучкіших і комфортабельних у плані медицини.

У низці випадків вам може надаватися навіть безкоштовна медична страховка в США, наприклад, страховка для вагітних у США, а також для туристів, студентів, біженців та інших категорій. Про кожен із таких випадків ми розповімо далі.

Як працює медична страховка в Америці?

Як і будь-який страховий продукт, страхування здоров'я в США призначене для покриття витрат у разі настання страхових випадків: хвороби, травми, гострого стану тощо.

На жаль, про повне покриття витрат не йдеться. Ви можете лише розділити свої витрати зі страховою компанією.

У найзагальнішому вигляді система включає:

• Два види соціальних страхових програм — Medicare (федеральна) і Medicaid (своя в кожному штаті), якими можна скористатися за наявності певних умов.

• «Металеві плани» — для всіх інших випадків (власне тут доведеться порівнювати, обирати та платити).

Є три категорії медичних страховок:

1. Страхування здоров'я (Health Insurance) — це загальна програма, що охоплює терапевта, вузьких фахівців і гінекологію.

2. Стоматологія (Dental) — окремий пакет для лікування, хірургії та протезування зубів.

3. Зір (Vision) — ця страховка покриває витрати на засоби корекції зору (окуляри, контактні лінзи). Якщо зір (не здоров'я очей загалом!) у порядку, вона не потрібна. При цьому якщо у вас трапиться, скажімо, кон'юнктивіт, візит до лікаря та лікування з цього приводу покриє загальна страховка.

У будь-якій страховці є детальні умови покриття та розподілу витрат і включений ліміт профілактичних візитів до лікарів. Зазвичай — це відвідування лікаря загальної практики (терапевта), включно зі здачею аналізів на основні показники, і гінеколога (для жінок) — по одному на рік. У Dental Plan (стоматологію) включено два візити на рік і дві профілактичні чистки (глибока чистка з видаленням зубного каменю нижче рівня ясен — за додаткову платню). Мабуть, це єдиний випадок, коли ви нічого не доплачуєте.

Що потрібно знати про типи та плани страховок?

Для початку — невеличкий лікбез зі страхової термінології, в якій необхідно орієнтуватися, щоб розуміти умови того чи іншого плану. Наведені нижче параметри зустрічаються в будь-якому пакеті, а їхня комбінація власне і визначає умови страхування.

Страхові внески (Insurance Premiums) — періодичні платежі (як правило, щомісячні), які стягуються як оплата за страховку.

Копеймент (Copayment) — це сума (у відсотковому співвідношенні або фіксована), яку платить застрахований зі своєї кишені за ту чи іншу процедуру/послугу в рамках страховки.

Дедактбл (Deductible) — сума, яку доведеться заплатити «з кишені», перш ніж страхове покриття (оплата від страхової компанії) почне діяти.

Максимум з кишені (Out–Of–Pocket Maximum), або Річний ліміт (Yearly Limit) — сума, після вичерпання якої «з кишені», застрахований уже нічого не сплачує – страхова компанія покриває витрати цілком.

Нетворк — це «зв'язки» страхової компанії з клініками та лікарями, які приватно практикують. Якщо йдеться про плани для людей до 65 років, то в Нью-Йорку ці всі плани мають закритий нетворк: якщо лікар не приймає план (не в нетворку), доведеться або йти до іншого (через нетворк), або просто платити готівкою потрібному фахівцеві поза нетворком. Що стосується планів для людей 65+, то Medicare Advantage Plan має два типи нетворку на вибір — HMO і PPO. Нетворк HMO — закритий: страховка покриває відвідування тільки лікарів, які перебувають у нетворку страхової компанії. PPO дає можливість відвідувати будь-яких лікарів. Різниця лише в тому, що за візит до лікаря, який перебуває в нетворку, сума доплати буде нижчою, а поза нетворком — трохи вищою. Однак страховка працюватиме і там, і там. 

Як ми згадали вище, страховки поділяються на:

• Бізнес-страховки (корпоративні) — оформлюються для працівників компанії-роботодавця.

• Індивідуальні (з різними умовами для осіб 65+ і всіх інших).

І все це так звані «металеві плани», які ранжуються за цінністю:

• Бронза: 50% від рахунків і великий дедактбл.

• Срібло: вартість трохи дорожча, але копеймент — фіксована сума, наприклад, $30 за візит.

• Золото: ще дорожче, менш дедактбл, копеймент нижчий.

• Платина: найдорожчий, немає дедактабла, але найнижчий копеймент.

Багато новоприбулих не знають, чи покриває медична страховка в США проведення операцій. Наш експерт каже «так». Стаціонарне лікування та операції — найдорожча частина медичних послуг. І саме в цьому випадку страховка — справжній порятунок для бюджету.

Рустам зазначає, що окремої уваги заслуговує Юніон-страховка, яка стала вкрай популярною в Нью-Йорку. У них чудове покриття і свій власний нетворк.

Як ви бачите, параметрів і варіантів умов страхування дуже багато, і відповісти однозначно на питання «яка страховка краща», неможливо. Крім вартості, надзвичайно важливою є якість нетворку тієї чи іншої компанії.

Система страхових виплат: що це і як вона працює?

Медична страховка в США і податкове відрахування: давайте розберемося в термінах.

Податкове відрахування (tax credit) дає змогу повернути частину страхового внеску, сплаченого за медичну страховку. На нього можна розраховувати за дотримання низки умов:

• Ви не отримуєте страховку за однією із соціальних програм та/або не відповідаєте її умовам.

• Сумарний дохід вашої сім'ї нижчий за встановлений мінімум.

• Ваш роботодавець не пропонує медичну страховку, або вона вам «не по кишені» (вартість вища за 9.5% доходів сім'ї) або недостатня (покриття нижче 60%).

Відрахування надається двома способами:

1. «Авансом», тоді щомісячні платежі знижено на суму вирахування. Однак якщо річний дохід перевищує встановлений мінімум, суми пільг доведеться повернути.

2. «Після», за підсумками фінансового року. У цьому випадку вам повернуть суму пільги після подання річної декларації.

Детальніше про податкове вирахування можна прочитати тут.

«Металеві плани» в Нью-Йорку мають пільгу на списання податку. Її надає штат пропорційно до розміру доходу та складу сім'ї. Розмір відрахування неможливо передбачити, система на Маркетплейсі розраховує його індивідуально та в режимі реального часу.

Списання податків із сум, внесених на оплату медичної страховки, можливе також із Бізнес-страховки. Тобто якщо ви власник компанії або індивідуальний підприємець, на якого працюють 5+ осіб.

Скільки коштує медична страховка в США?

Вартість пакета/плану в абсолютних цифрах неможливо назвати «взагалі» по країні, тому що це буде «середня температура по лікарні». Як ми згадували на початку статті, правила страхування осіб молодше 65 років визначаються на рівні кожного штату. А вартість життя, закони та правила можуть кардинально відрізнятися.

Однак є два основні чинники, які визначають вартість страховки в кожному конкретному випадку: рівень доходів і склад сім'ї. Слід зазначити, що важливу роль відіграє і легальний статус. Громадяни США, які не мають доходів, отримують більше преференцій, ніж власники грін-карт.

Отримати уявлення та розрахунок можливої вартості медичної страховки (виходячи з чинних у конкретному штаті пропозицій різних страхових компаній) можна тут, на офіційному сайті Уряду.

Наш експерт зауважує, що висока ціна пакета — не гарантія якості. Важливо дивитися на репутацію та якість нетворку конкретної страхової компанії й уважно вивчати умови плану, щоб зробити зважений вибір.

Як обрати та де оформити медичну страховку?

Медична страховка для іммігрантів у США — це завжди непросте рішення, яке потрібно прийняти. Єдиного варіанту для всіх немає, кожна ситуація індивідуальна та певною мірою унікальна.

Якщо потрібна медична страховка в США, як вибрати потрібну? Відповідь: йти методом «від протилежного». А саме, спочатку потрібно визначити, чи не підпадає особа під одну із соціальних програм страхування, про які ми розповімо нижче.

Якщо підстав для безоплатного або пільгового отримання страховки немає, то другим кроком потрібно подивитися, що пропонує роботодавець. Якщо людина працює, медична страховка (найчастіше і загальна, і стоматологія) часто є бонусом від роботодавця.

Щоправда, це не означає, що компанія оплачує її повністю. У трудовому контракті може бути передбачено відсоток покриття (наприклад, вартість ділиться навпіл або компанія платить 60%, а ви вносите 40%). Ви також можете отримати цей бонус як член сім'ї співробітника: деякі компанії пропонують пільгові умови на двох із неповнолітньою дитиною або чоловіком (партнером) — на вибір.

Однак наш експерт відзначає, що останніми роками в Нью-Йорку бізнес-страховки, які оформляють роботодавці, стали дуже дорогими, і невеликі компанії вже не можуть їх собі дозволити. У великих компаніях це є, але найчастіше нетворк поганий, і користуватися ними фактично неможливо. Людина опиняється в патовій ситуації: страховка є, а до лікаря не потрапити, тому що більшість клінік і приватних лікарів її просто не приймають.

Отже, якщо не відповідаєте умовам жодної із соціальних програм і не маєте доступу до особливих умов корпоративного страхування, доведеться шукати відповідний «металевий план». Медичну страховку в США за грін картою або іншим легальним статусом підбирають за цим же алгоритмом.

На запитання «де оформити» теж є два основні варіанти: 

• безпосередньо в страховій компанії (онлайн або в офісі);

• через брокера.

Можна провести власне маркетингове дослідження, вибрати найбільш підходящий варіант і далі або йти в офіс страхової компанії, або оформити страховку онлайн. Але будьте готові до того, що знадобиться чимало часу та сил на пошук, збір та аналіз інформації. Тема дуже об'ємна, і швидко висвітлити її не вдасться.

Другий варіант — знайти хорошого брокера, який допоможе визначитися та підбере найкращий варіант у вашій конкретній ситуації.

Тут знову варто звернутися до термінології. Є дві категорії професіоналів, які можуть підібрати та продати вам страховку. 

• Страхові агенти, або Captive — працюють на одну страхову компанію, фактично — її співробітники. Вони діють як фахівці з продажу, у них є особистий план продажів і керівництво.

• Страхові брокери (незалежні агенти) — ліцензовані фахівці зі страхування, працюють із багатьма страховими компаніями. Вони щорічно проходять обов'язкову сертифікацію в компаніях-партнерах, а також Ahip — для того, щоб мати право пропонувати Medicare Advantage плани й отримувати за це компенсацію (комісію). 

Хороший, сумлінний професіонал допоможе заощадити й час, і гроші. Наприклад, наш експерт не бере з клієнтів плату за підбір страховки — його роботу оплачують партнери (страхові компанії).

Соціальні програми Medicare та Medicaid

У країні діють два типи соціальних програм медичного страхування: Medicare та Medicaid. Зараз ми розповімо про них докладніше.

Федеральна програма Medicare

Програма для всіх осіб 65+, а також для інших — за наявності в них однієї з двох недуг (ниркова недостатність) + дуже рідкісні винятки за особливими станами та захворюваннями.

У типовому варіанті програма включає дві частини: госпіталізація (А) та поліклініка (В), вартістю $148.5 на місяць. Ще є частина D (drugs) — ліки (окремий план, але щоразу в аптеці вам доведеться доплачувати свою частину вартості), а також С (Medicare Advantage Plan) — тут умови значно відрізняються від нетворку та покриття на А і В.

Умови отримання: якщо пропрацював у США 10+ років, частина А безкоштовно, В — за доплату. Чим вищі прибутки, тим більша доплата. Є докладні таблиці розрахунків. У разі стажу менше ніж 10 років у країні — частина А сплачується (пропорційно тривалості стажу в країні).

Зазвичай план покриває тільки 80% витрат. Решту 20 — можна перекрити за Medicaid (якщо є підстави), або самостійно (з кишені), або придбати додаткову страховку, щоб покрити цю частину. Але і тут (з додатковою страховкою) можливе не 100% покриття. При цьому один лише Medicare витрати на «госпіталь» повністю не покриває, буде потрібна доплата з вашого боку.

Існують також Supplemental плани без нетворку — для хворих, кому постійно потрібен контакт із лікарем і регулярні процедури. Передбачена щомісячна плата (наприклад, $250 на місяць), але пацієнт нічого не платить за лікарів і аналізи. Щоправда, ліки в цей план не входять, для цього потрібно докуповувати частину D.

Детальніше про програму можна прочитати тут (мова: російська).

Соціальна програма штату – Medicaid

Особи різного віку підпадають під цю програму за певних умов. Особи до 65 років — громадяни або власники грін–карти 5+ років з низьким доходом (до $16,500 на рік). Для осіб старше 65 років єдина умова — низький дохід.

Є два способи приєднатися до програми: 

1. Старий — через офіс, зараз ним користуються, в основному, літні люди. 

2. Новий шлях — через Health Insurance Marketplace (також званий Obama Care). 

З іншими станами та захворюваннями — є інші програми, наприклад, Public Assistance.

Для людей похилого віку 65+ за наявності Medicaid (з низьким доходом) передбачена програма Manage Long Term Care — вона оформляється через Medicaid офіс. Є спеціальні страхові компанії, які займаються цим. 

Рішення для вагітних жінок та інших категорій

Отже, які ваші опції, якщо ви недавно в країні? Розглянемо коротко найчастіші випадки.

Медична страховка в США для вагітних жінок

Вагітні жінки, які не мають доходів, мають право оформити Medicaid. Зазначимо, що безкоштовна медична страховка в США для вагітних така популярна й має попит, що, за статистикою деяких штатів, більш ніж половина всіх пологів була оплачена саме за Medicaid. Страховка для вагітних у США з грін картою працює так само — якщо ви підходите за умовами, зможете отримати Medicaid.

У штаті Нью-Йорк існує також Unborn Medicaid — на ще не народжену дитину, яку можна отримати на будь-якому терміні вагітності. Вона покриє витрати на необхідні дослідження під час вагітності та після народження (наприклад, якщо малюкові буде потрібна неонатальна допомога).

Медична страховка в США для туристів і студентів 

Для туристів (які прибули за туристичною візою) і студентів (які прибули за студентською візою) — передбачені ессеншл плани (Essential). 

Для студентів деякі навчальні заклади вимагають оформляти страховку через певні страхові компанії — це умови ексклюзивного партнерства між ВНЗ і компанією.

Така страховка в штаті Нью-Йорк безкоштовна, оскільки особи названих категорій не мають доходів у США. Покриє (без доплат з боку застрахованого) основні витрати на візити до лікарів, аналізи, ліки, допомогу в разі травм, гострих станів, включно з госпіталізацією та операціями (за необхідності). Плюс покриває стоматологію та окуляри/контактні лінзи, як за Dental і Vision страховками.

Медична страховка в США для інших категорій

До даної категорії відносяться:

• нерезиденти, наприклад, особи, які перебувають у процесі отримання політичного притулку (це може тривати роками);

• особи, які очікують коригування візового статусу, наприклад, ті, що прибули за візою нареченого/нареченої (К1) та одружилися;

• власники грін-карт, які не мають доходів.

Мабуть, це все, що потрібно знати в узагальненому розумінні. Дізнатися про умови та порядок надання допомоги детально можна на сайті Health Insurance Marketplace, є брошура (мова: російська).

Підіб'ємо підсумки: медична страховка в США — не розкіш, а нагальна потреба, тому важливо розуміти, як працює система та який варіант підійде саме вам. Головний висновок — медичну страховку потрібно мати всім!

Поради від нашого експерта:

1. Занурюватися в деталі, не орієнтуватися тільки на вартість страховки.

2. Знайти хорошого брокера (це заощадить час і гроші).

3. Мати справу з професіоналами, які горять своєю справою та є порядними.

FAQ