Медицинская страховка в США: большое руководство для иммигранта

Всем известно, что болеть в Америке — дорогое удовольствие. Огромные (не всегда обоснованные) счета за лечение – классическая тема для шуток в кино и сериалах. При этом медицинское страхование в США – действительно очень запутанная система, разобраться в которой непросто даже гражданам страны.

Поэтому для всех, кто только переехал в Штаты или планирует это сделать, редакция BAZAR.club решила осветить этот вопрос на примере штата Нью-Йорк. Мы пообщались с экспертом – одним из ведущих страховых брокеров Нью-Йорка Рустамом Дашевским и постарались максимально разъяснить, почему страховка так важна, и как иммигранту не ошибиться в ее выборе.

В статье мы расскажем:

• Почему важна медицинская страховка? 
• Как работает система медицинского страхования в США?
• Что нужно знать о типах и планах страховок
• Система страховых выплат: что это и как она работает?
• Сколько стоит медицинская страховка в США?
• Как выбрать и где оформить медицинскую страховку?
• Социальные программы Medicare и Medicaid
• Решения для беременных женщин и других категорий
• Советы эксперта

Почему важна медицинская страховка? 

Система здравоохраниения в США – страховая. Конечно, в отсутствии страховки попасть к врачу или в больницу (госпиталь) можно, дело лишь в цене вопроса. Наличие медицинской страховки важно, чтобы не разориться на счетах за лечение. 

Рассмотрим плюсы и минусы медицинской страховки.

Как работает медицинская страховка в Америке?

Как и любой страховой продукт, страховка здоровья в США предназначена для покрытия расходов при наступлении страховых случаев – болезни, травмы, острого состояния и т.п.

К сожалению, о полном покрытии расходов, как по полису добровольного медицинского страхования (ДМС) в России, речи не идет. Вы можете лишь разделить свои расходы со страховой компанией.

В самом общем виде система включает:

— Два вида социальных страховых программ – Medicare (федеральная) и Medicaid (своя в каждом штате), которыми можно воспользоваться при наличии определенных условий.

— «Металлические планы» – для всех остальных случаев (собственно здесь придется сравнивать, выбирать и платить).

Есть три категории медицинских страховок:

— страхование здоровья (health insurance) – это общая программа, включающая терапевта, узких специалистов и гинекологию.

— стоматология (dental) – отдельный пакет для лечения, хирургии и протезирования зубов

— зрение (vision) – эта страховка покрывает расходы на средства коррекции зрения (очки, контактные линзы). Если зрение (не здоровье глаз в целом!) в порядке, она не нужна. При этом если у вас случится, скажем, конъюнктивит, визит к доктору и лечение по этому поводу покроет общая страховка.

В любой страховке есть:

— подробные условия покрытия и распределения расходов;

— включенный лимит профилактических визитов к врачам: обычно это посещение врача общей практики (терапевта), включая сдачу анализов на основные показатели, и гинеколога (для женщин) – по одному в год. В dental plan (стоматологию) включено два визита в год и две профилактических чистки (глубокая чистка с удалением зубного камня ниже уровня десны – за дополнительную плату). Пожалуй, это единственный случай, когда вы ничего не доплачиваете.

Важно знать, что только медицинское страхование для лиц старше 65 лет (условно «медицинская страховка пенсионеров в США») регулируются федеральными правилами, для лиц младше 65 лет – правилами конкретного штата. Именно поэтому говорить довольно конкретно о медицинском страховании в Америке «вообще» невозможно. В этой статье мы рассматриваем систему на примере штата Нью-Йорк.

Что нужно знать о типах и планах страховок? 

Для начала – небольшой ликбез по страховой терминологии, в которой необходимо ориентироваться, чтобы понимать условия того или иного плана. Приведенные ниже параметры встречаются в любом пакете, и их комбинация собственно и определяет условия страхования.

Страховые взносы (Insurance premiums) – периодические платежи (как правило, ежемесячные), которые взимаются в качестве оплаты за страховку.

Копеймент (Copayment) – это сумма (в процентном соотношении или фиксированная), которую платит застрахованный из своего кармана за ту или иную процедуру/услугу в рамках страховки.

Дедактбл (Deductible) – сумма, которую придется заплатить «из кармана», прежде чем страховое покрытие (оплата от страховой компании) начнет действовать.

Максимум из кармана (Out-Of-Pocket Maximum), или Годовой лимит (Annual Limit) – сумма, после исчерпания которой «из кармана», застрахованный уже ничего не платит – страховая компания покрывает расходы целиком.

Нетворк – это «связи» страховой компании с клиниками и частнопрактикующими докторами. Если речь идёт о планах для людей до 65 лет, то в Нью-Йорке эти все планы имею закрытый нетворк: если врач не принимает план (не в нетворке), придётся либо идти к другому (через нетворк), либо просто платить наличными нужному специалисту вне нетворка. Что касается планов для людей 65+, то Medicare Advantage plan имеет два типа нетворка на выбор – HMO и PPO. Нетворк HMO – закрытый: страховка покрывает посещение только докторов, состоящих в нетворке страховой компании. PPO дает возможность посещать любых врачей. Разница лишь в том, что за визит к врачу, состоящему в нетворке, сумму доплаты будет ниже, а вне нетворка — чуть выше. Однако страховка будет работать и там, и там. 

Как мы упомянули выше, страховки подразделяются на:

— Бизнес-страховки (корпоративные) – оформляемые для работников компании-работодателя.

— Индивидуальные (с различными условиями для лиц 65+ и всех остальных).

И всё это – так называемые «металлические планы», которые ранжируются по ценности.

— Бронза: 50% от счетов и большой дедактбл.

— Серебро: стоимость чуть дороже, но копэймент – фиксированная сумма, например, $30 за визит.

— Золото: еще дороже, меньше дедактбл, копэймент ниже.

— Платина: самый дорогой, нет дедактабла, но самый низкий копэймент.

Многие вновь прибывшие не знают, покрывает ли медицинская страховка в США проведение операций. Наш эксперт говорит «да». Стационарное лечение и операции – самая дорогая часть медицинских услуг. И именно в этом случае страховка – настоящее спасение для бюджета.

Наш эксперт отмечает, что отдельного внимания заслуживает Юнион-страховка, которая стала крайне популярна в Нью-Йорке. У них отличное покрытие и свой собственный нетворк (аналогично российской компании «Ингосстрах» с собственной сетью клиник «Будь здоров»).

Как вы видите, параметров и вариантов условий страхования очень много, и ответить однозначно на вопрос «какая страховка лучше», невозможно. Кроме стоимости, очень важны качество нетворка той или иной компании.

Система страховых выплат: что это и как она работает?

Медицинская страховка в США и налоговый вычет: давайте разберемся в терминах.

Налоговый вычет (tax credit) позволяет вернуть часть страхового взноса, оплаченного за медицинскую страховку. 

На него можно рассчитывать при соблюдении ряда условий:

— Вы не получаете страховку по одной из социальных программ и/или не отвечаете ее условиям.

— Суммарный доход Вашей семьи ниже установленного минимума.

— Ваш работодатель не предлагает медицинскую страховку, или она Вам «не по карману» (стоимость выше 9.5% доходов семьи) или недостаточна (покрытие ниже 60%).

Вычет предоставляется двумя способами:

— «авансом», тогда ежемесячные платежи снижены на сумму вычета. Однако если годовой доход превысит установленный минимум, суммы льгот придется вернуть;

— «после», по итогам финансового года. В этом случае Вам вернут сумму льготы после подачи годовой декларации.

Подробнее о налоговом вычете можно прочитать здесь.

«Металлические планы» в Нью-Йорке имеют льготу на списание налога. Ее предоставляет штат пропорционально размеру дохода и составу семьи. Размер вычета невозможно предугадать, система на Маркетплейсе рассчитывает его индивидуально и в режиме реального времени.

Списание налогов с сумм, внесенных на оплату медицинской страховки, возможно также с Бизнес-страховки. То есть если Вы владелец компании или индивидуальный предприниматель, на которого работают 5+ человек.

Сколько стоит медицинская страховка в США?

Медицинская страховка в США: стоимость пакета/плана в абсолютных цифрах невозможно назвать «вообще» по стране, потому что это будет «средняя температура по больнице». Как мы упоминали в начале статьи, правила страхования лиц моложе 65 лет определяются на уровне каждого штата. А стоимость жизни, законы и правила могут кардинально различаться.

Однако есть два основных фактора, которые определяют стоимость страховки в каждом конкретном случае: 

— уровень доходов;

— состав семьи. 

Нужно сказать, что немаловажную роль играет и легальный статус: граждане США, не имеющие доходов, получают больше префенций, чем держатели грин-карт.

«Наш эксперт подчеркивает, что высокая цена пакета – не гарантия качества»

Получить представление и расчет возможной стоимости медицинской страховки (исходя из действующих в конкретном штате предложений различных страховых компаний) можно здесь, на официальном сайте Правительства.

Наш эксперт подчеркивает, что высокая цена пакета – не гарантия качества. Важно смотреть на репутацию и качество нетворка конкретной страховой компании и внимательно изучать условия плана, чтобы сделать взвешенный выбор.

Как выбрать и где оформить медицинскую страховку?

Медицинская страховка для иммигрантов в США – это всегда непростое решение, которое нужно принять. Единого варианта для всех нет, каждая ситуация индивидуальна и в определенной степени уникальна.

Если нужна медицинская страховка в США, как выбрать подходящую? Ответ: идти методом «от противного». А именно, сначала нужно определить, не подпадает ли лицо под одну из социальных программ страхования, о которых мы расскажем ниже.

Если оснований для бесплатного или льготного получения страховки нет, вторым шагом нужно посмотреть, что предлагает работодатель. Если человек работает, медицинская страховка (чаще всего и общая, и стоматология) зачастую является бонусом от работодателя.

Правда, это не значит, что компания оплачивает ее целиком. В трудовом контракте может быть предусмотрен процент покрытия (например, стоимость делится пополам или компания платит 60%, а вы вносите 40%). Вы также можете получить этот бонус как член семьи сотрудника: некоторые компании предлагают льготные условия на двоих с несовершеннолетним ребенком или супругом (партнером) – на выбор.

Однако наш эксперт констатирует, что в последние годы в Нью-Йорке бизнес-страховки, которые оформляют работодатели, стали очень дорогими, и небольшие компании уже не могут их себе позволить. В больших компаниях это есть, но зачастую нетворк плох, и пользоваться ими по сути невозможно. Человек оказывается в патовой ситуации: страховка есть, а к врачу не попасть, потому что большинство клиник и частных докторов ее просто не принимают.

Итак, если не отвечаете условиям ни одной из социальных программ и не имеете доступа к особым условиям корпоративной страховки, придется искать подходящий «металлический план». Медицинская страховка в США по грин карте или иному легальному статусу подбирается по этому же алгоритму.

На вопрос «где оформить» тоже есть два основных варианта: 

— напрямую в страховой компании (онлайн или в офисе);

— через брокера.

Итак, можно провести собственное маркетинговое исследование, выбрать самый подходящий вариант и далее либо идти в офис страховой компании, либо оформить страховку онлайн. Но будьте готовы к тому, что уйдет немало времени и сил на поиск, сбор и анализ информации. Тема очень объемная, и взять ее снаскока не удастся.

Второй вариант – найти хорошего брокера, который поможет определиться и подберет наилучший вариант в Вашей конкретной ситуации.

Здесь снова нужно обратиться к терминологии. Есть две категории профессионалов, которые могут подобрать и продать вам страховку. 

Страховые агенты, или captive – работают на одну страховую компанию, по сути – ее сотрудники. Они действуют как специалисты по продажам, у них есть личный план продаж и начальство.

Страховые брокеры (независимые агенты) – лицензированные специалисты по страхованию, работают со многими страховыми компаниями. Они ежегодно проходят обязательную сертификацию в компаниях-партнерах, а также Ahip – для того, чтобы иметь право предлагать Medicare Advantage планы и получать за это компенсацию (комиссию). 

Хороший, добросовестный профессионал поможет сэкономить и время, и деньги. Например, наш эксперт не берет с клиентов плату за подбор страховки – его работу оплачивают партнеры (страховые компании).

Социальные программы Medicare и Medicaid

В стране действуют два типа социальных программ медицинского страхования: Medicare и Medicaid. Сейчас мы расскажем о них подробнее.

• Федеральная программа Medicare

Программа для всех лиц 65+, а также остальных – при наличии у них одного из двух недугов (почечная недостаточность и я не записала второе) + очень редкие исключения по особым состояниям и заболеваниям.

В типовом варианте Программа включает две части:

А – госпитализация, 

В – поликлиника (стоимостью $ 148,5 в месяц). 

Еще есть часть D (drugs) – лекарства (отдельный план, но каждый раз в аптеке вам придется доплачивать свою часть стоимости), а также С (Medicare Advantage Plan) – здесь условия значительно варьируются от нетворка и покрытия на А и В.

Условия получения: если проработал в США 10+ лет, часть А бесплатно, В – за доплату. Чем выше доходы, тем больше доплата. Есть подробные таблицы расчетов. При стаже меньше 10 лет в стране – часть А платно (пропорционально продолжительности стажа в стране).

Обычно план покрывает только 80% расходов. Остальные 20 – можно перекрыть по Medicaid (если есть основания), либо самостоятельно (из кармана), либо приобрести доп. страховку, чтобы покрыть эту часть. Но и здесь (с дополнительной страховкой) возможно не 100%-ное покрытие. При этом один лишь Medicare расходы на «госпиталь» полностью не покроет, потребуется доплата с вашей стороны.

Существуют также Supplemental планы без нетворка – для больных, кому постоянно нужен контакт с доктором и регулярные процедуры. Предусмотрена ежемесячная плата (например, $250 в месяц), но пациент ничего не платит за докторов и анализы. Правда, лекарства в этот план не входят, для этого нужно докупать часть D.

Подробнее о программе можно прочитать здесь на русском языке.

• Социальная программа штата – Medicaid

Лица всех возрастов подпадают под эту программу при определенных условиях. Лица до 65 лет – граждане или держатели грин-карты 5+ лет с низким доходом (до $16 500 в год). Для лиц старше 65 лет единственное условие – низкий доход.

Есть два способа присоединиться к программе: 

Старый – через офис, сейчас им пользуются, в основном, пожилые. 

Новый путь – через Health Insurance Marketplace (также называемый Obama care). 

С другими состояниями и заболеваниями – есть другие программы, например, public assistance.

Для пожилых 65+ при наличии Medicaid (с низким доходом) предусмотрена программа Manage Long Term Care – она оформляется через Medicaid офис. Есть специальные страховые компании, которые занимаются этим. 

Решения для беременных женщин и других категорий

Итак, каковы ваши опции, если вы недавно в стране? Рассмотрим кратко самые частые случаи.

Беременные женщины, не имеющие доходов, имеют право оформить Medicaid. Надо сказать, что бесплатная медицинская страховка в США для беременных так популярна и востребована, что по статистике некоторых штатов, более половины всех родов были оплачены именно по Medicaid. Страховка для беременных в США с грин картой работает так же – если Вы подходите по условиям, сможете получить Medicaid.

В штате Нью-Йорк существует также Unborn Medicaid – на еще не рожденного ребенка, который можно получить на любом сроке беременности. Он покроет расходы на необходимые исследования во время беременности и после рождения (например, если малышу потребуется неонатальная помощь).

Медицинская страховка в США для туристов и студентов: 

Для туристов (прибывших по туристической визе) и студентов (прибывших по студенческой визе) – предусмотрены Эссеншл планы (Essential). 

Для студентов некоторые учебные заведения требуют оформлять страховку через определенные страховые компании – это условия эксклюзивного партнерства между ВУЗом и компанией.

Такая страховка в штате Нью-Йорк бесплатна, поскольку лица названых категорий не имеют доходов в США. Покроет (без доплат со стороны застрахованного) основные расходы на визиты к врачам, анализы, лекарства, помощь при травмах, острых состояниях, включая госпитализацию и операции (при необходимости). Плюс покрывает стоматологию и очки/контактные линзы, как по dental и vision страховкам.

Другие категории легально прибывших в страну лиц также имеют право получить медицинскую страховку на льготных основаниях (бесплатно или с ощутимой скидкой):

— нерезиденты, например, лица, находящиеся в процессе получения политического убежища (а это может длиться годами);

— лица, ожидающие корректировки визового статуса, например, прибывшие по визе жениха/невесты (К1) и вступившие в брак;

— держатели грин-карт, не имеющие доходов.

Пожалуй, это всё, что нужно знать в самом общем виде. Узнать об условиях и порядке предоставления помощи подробно можно здесь, на сайте Health Insurance Marketplace есть брошюра на русском языке.

Подведем итоги:  медицинская страховка в США – не роскошь, а насущная необходимость, поэтому важно понимать, как работает система и какой вариант подойдет именно вам. Главный вывод – медицинскую страховку нужно иметь всем!

Советы от нашего эксперта:

— вникать в детали, не ориентироваться только на стоимость страховки;

— найти хорошего брокера (это сэкономит время и деньги);

— иметь дело с профессионалами, которые горят своим делом и порядочны.